Des spécialistes présentent les résultats d’un essai comparant la chirurgie précoce et le traitement conservateur initial
Introduction
L’équilibre bénéfices-risques de l’intervention neurochirurgicale précoce chez les patients conscients atteints d’une hémorragie cérébrale lobaire superficielle de 10100 ml sans hémorragie intraventriculaire admis dans les 48 h suivant l’ictus est mal déterminé. Nous avons donc testé l’hypothèse selon laquelle la chirurgie précoce pouvait améliorer le devenir de ces patients par rapport au traitement conservateur initial.
Méthodes
Dans cet essai international en groupes parallèles mené dans 78 centres répartis dans 27 pays, nous avons comparé l’évacuation chirurgicale précoce de l’hématome dans les 12 h suivant la randomisation associée à un traitement médical avec un traitement médical initial seul (une évacuation ultérieure était autorisée au besoin). Un service de randomisation automatique par téléphone et internet a été utilisé pour affecter les patients à la chirurgie ou au traitement conservateur initial selon un rapport de 1/1. L’essai n’était pas masqué. Le critère d’évaluation principal était l’issue dichotomisée basée sur le pronostic (favorable ou défavorable) d’après les résultats de la version étendue en 8 points de la Glasgow Outcome Scale (GOSE) obtenus par des questionnaires envoyés aux patients après 6 mois. L’analyse effectuée était en intention de traiter. Cet essai est enregistré sous le numéro ISRCTN22153967.
Résultats
Après randomisation, 307 patients sur 601 ont été affectés à la chirurgie précoce et 294 au traitement conservateur initial ; dans chacun de ces groupes, 298 et 291 patients étaient inclus dans le suivi à 6 mois et 297 et 286 patients ont été pris en compte dans l’analyse, respectivement. Une issue défavorable a été observée chez 174 (59 %) des 297 patients du groupe chirurgie précoce contre 178 (62 %) des 286 patients du groupe traitement conservateur initial (différence absolue 3·7 % [IC 95 % 4·3 à 11·6], rapport de cotes 0·86 [0·62 à 1·20] ; p = 0·367).
Interprétation
Les résultats de l’essai STICH II confirment que la chirurgie précoce n’augmente pas le taux de décès ou d’invalidité à 6 mois et qu’elle pourrait présenter un léger avantage cliniquement pertinent en matière de survie chez les patients atteints d’une hémorragie cérébrale superficielle spontanée sans hémorragie intraventriculaire.
The Lancet