Avancées thérapeutiques dans la prise en charge de la Spasticité
N. ROCHE, A. SCHNITZLER, D. BEN SMAIL, B. BUSSEL
Service de médecine physique et réadaptation, Hôpital Raymond Poincaré, Garches

La spasticité est définie comme un trouble moteur caractérisé par une augmentation vitesse-dépendante du réflexe tonique d’étirement1, associée à une exagération des réflexes ostéo-tendineux. La spasticité est une des trois composantes du syndrome pyramidal avec le déficit de la commande volontaire et les syncinésies. C’est actuellement le seul symptôme sensible à une thérapeutique, aussi fait-il l’objet d’une attention particulière de la part de l’ensemble des cliniciens neurologues, neurochirurgiens, chirurgiens orthopédiques, rééducateurs et kinésithérapeutes.

La spasticité est un symptôme souvent constaté à l’examen clinique, très fréquemment associée aux autres signes du syndrome pyramidal, mais elle ne doit être traitée que lorsqu’elle contribue à la gêne fonctionnelle du patient.
Actuellement le traitement de la spasticité diffère en fonction de sa présentation clinique : ainsi un patient souffrant d’une spasticité fonctionnellement gênante « focalisée » sur un groupe musculaire ne fera pas l’objet de la même prise en charge qu’un patient présentant une spasticité « diffuse ». Ces deux « types » de spasticité ont chacun bénéficié de l’apport de nouveaux traitements : le baclofène intrathécal pour le traitement de la spasticité « diffuse » et la toxine botulique pour le traitement de spasticité dite « focale ». Une meilleure maîtrise de ces deux thérapeutiques est désormais indispensable pour tout praticien désirant prendre en charge efficacement une spasticité fonctionnellement gênante.

    Une physiopathologie encore un peu mystérieuse

Les mécanismes physiopathologiques de la spasticité ne sont pas tous élucidés. Cependant, il a été démontré que chez les sujets spastiques il existe :
? un raccourcissement de la longueur du muscle due à une diminution du nombre de sarcomères et des modifications histologiques, en particulier, une atrophie des fibres musculaires de type II (fibres phasiques) et une augmentation des fibres de type I (fibres toniques) ;
? au niveau médullaire segmentaire un « bourgeonnement collatéral » d’afférences segmentaires sur les motoneurones ou interneurones médullaires qui ne re§oivent plus, ou en nombre réduit, les messages provenant des faisceaux descendants ;
? une « libération » de réflexes médullaires non contrôlés par les structures supra-spinales , explication la plus classique de la spasticité. Il a d’ailleurs été démontré au niveau spinal segmentaire :
? que le niveau d’inhibition présynaptique sur les fibres Ia était diminué au niveau des membres supérieurs chez les patients spastiques2 ;
? qu’il existe une diminution du fonctionnement d’une voie inhibitrice (inhibition autogénique Ib)3 ;
? que la déplétion normale du neurotransmetteur à la synapse Ia-motoneurone était presque inexistante en pathologie4 ;
? enfin une hyperactivité des fibres afférentes musculaire du groupe II a été mise en évidence chez les patients ayant une lésion hémisphérique ou médullaire5.

    L’abord thérapeutique est différent selon la gêne ressentie

Actuellement, de nombreuses thérapeutiques antispastiques sont disponibles. Les indications de chacun de ces traitements dépendent de la gêne fonctionnelle ressentie. Leurs principales cibles sont :
? la modification de la neurotransmission médullaire par suppression de l’excitation ou augmentation de l’inhibition ;
? la modification des mécanismes de contraction musculaire.
Quel que soit le traitement envisagé, il faut savoir que :
? la spasticité s’aggrave toujours en position debout ou au cours du mouvement (volontaire ou automatique, marche par exemple) ;
? une stimulation d’afférences nociceptives de fin calibre peut aggraver une spasticité. Ces afférences sont excitées par une lésion cutanée ou osseuse, infection vésicale, etc.
Ces lésions peuvent chez ces patients ne pas être ressenties comme nociceptives. Elles devront être systématiquement cherchées en cas d’une aggravation de la spasticité.
La spasticité est un symptôme traduisant la plasticité du système nerveux central après lésion et peut parfois pallier la commande motrice ; par exemple, marche et station debout seront possibles chez certains patients gr¢ce à la spasticité des extenseurs des membres inférieurs. La diminution de la spasticité sous traitement sera parfois ressentie par le patient comme fonctionnellement gênante.
La diminution de la spasticité sous traitement sera parfois ressentie par le patient comme fonctionnellement gênante.

La prise en charge d’une spasticité diffuse

Traitements oraux
Les traitements par voie orale ont longtemps constitué la thérapeutique de référence dans la prise en charge de la spasticité et de la gêne fonctionnelle intéressant un grand nombre de groupes musculaires.
Parmi ces traitements oraux à visée antispastique connus de longue date :
– Le baclofène est un analogue structurel du GABA (acide gamma amino-butyrique ). D’action centrale, il s’agit d’un agoniste des récepteurs GABA B pré- et postsynaptiques. Au niveau médullaire, en présynaptique, il diminue le relargage des neurotransmetteurs excitateurs et en post- synaptique, il diminue l’excitabilité de la membrane. Il résulte de cette stimulation GABAergique une augmentation de l’inhibition présynaptique à l’origine d’une réduction de l’activité des réflexes mono et polysynaptiques. La dose habituelle recommandée est de 1 mg/kg/j en trois prises.
– Le dantrolène, seul antispastique oral d’action périphérique, agit directement sur les fibres musculaires par inhibition des mouvements calciques à partir du réticulum sarcoplasmique, ce qui entraîne une réduction de force générée par les ponts d’actine et de myosine lors de la contraction musculaire. Il est administré à la dose initiale de 25 mg, 3 fois par jour, qui sera progressivement augmentée sans dépasser la dose maximale de 400 mg/jour.
– Plus récemment, d’autres molécules d’action centrale ont montré leur efficacité et sont désormais utilisées, en particulier :
– la tizanidine, agoniste des récepteurs alpha-2 adrénergiques, qui bloque la libération présynaptique des neurotransmetteurs excitateurs au niveau des interneurones spinaux et potentialise l’action de la glycine (neuromédiateur inhibiteur). Elle régule ainsi les réflexes d’étirement et les réflexes polysynaptiques. L’instauration du traitement se fait à la dose de 2 à 4 mg par jour avec un plafond à 36 mg/j. Cette molécule n’est disponible en France qu’avec une autorisation transitoire d’utilisation.
– La clonidine, agoniste alpha-2 adrénergique, est à l’origine d’une inhibition présynaptique des afférences sensitives du groupe II. Responsable de bradycardie et d’hypotension, son utilisation reste limitée.
L’effet de tous ces médicaments a été démontré par des essais en double aveugle contre placebo6. En revanche, il n’a jamais été démontré que ces drogues amélioraient la motricité volontaire (marche, mouvements du membre supérieur)7, ni que l’une de ces thérapeutiques était plus efficace qu’une autre8.

L’administration du baclofène par voie intrathécale est un traitement récent : il a été utilisé pour la première fois par Penn et Kroin en 1984. Toujours très efficace sur le symptôme spasticité, ce mode d’administration du baclofène permet d’obtenir un effet massif sur les récepteurs GABA B lombaires avec une très faible quantité de produit (600 fois moins que par voie orale). Il en résulte une diminution importante de la spasticité et des réflexes polysynaptiques en flexion et en extension et les faibles doses administrées permettent de limiter la survenue d’effets secondaires, en particulier les effets encéphaliques tels que la somnolence. Ce traitement s’adresse aux patients ayant une spasticité sévère, diffuse et fonctionnellement gênante. Son efficacité a été démontré chez des patients atteints de sclérose en plaque, paraplégiques et tétraplégiques, traumatisés craniens10 et infirmes moteurs cérébraux11.
Ce traitement doit être proposé en cas d’échec du traitement par voie orale
L’administration du baclofène par voie intrathécale est très efficace et indiquée dans les spasticités sévères.

Les tests préimplantation sont réalisés soit par ponction lombaire, soit par l’intermédiaire d’une chambre implantable (Port-à-cath dont l’extrémité distale du cathéter est placée dans l’espace sous-arachno¯dien). Plusieurs essais sont habituellement effectués à des doses croissantes de 50 à 150 µg. Après une injection, l’effet est observable à partir de la 2e heure, maximum à la 4e et s?épuise après la 8e heure.
L’objectif de ce traitement est fonction de l’état clinique du patient, il peut être fonctionel (amélioration de la marche chez un paraplégique spastique) ou de « confort » (amélioration de la station au fauteuil, au lit, diminution des spasmes en flexion ou en extension souvent très douloureux). Si le baclofène intrathécal permet constamment une diminution de la spasticité et des spasmes en flexion, il entraîne souvent de manière concomitante une diminution de la motilité (marche, station debout, aide aux transferts) pouvant être mal acceptée par le patient. Lorsque les tests se sont avérés concluants, une pompe à infusion intrathécale chronique de baclofène est implantée. L’implantation de cette pompe nécessite une surveillance régulière et des remplissages tous les 2 à 3 mois, la durée de vie de la pile nécessaire au fonctionnent de la pompe étant de 5 à 7 ans. En dehors des complications, rares, dues au baclofène, il peut survenir des complications liées directement au système de perfusion12 et en particulier déconnection, migration, fuite au niveau du cathéter qui souvent nécessitent une reprise chirurgicale.
Ce traitement occupe désormais une place prépondérante dans le traitement de la spasticité et il ne doit plus être, comme ce fut trop longtemps le cas, considéré comme une thérapeutique de dernier recours et proposé trop tardivement à des patients présentant déjà des rétractions musculo-tendineuses néscessitant une prise en charge chirurgicale.

Possibilités thérapeutiques face à une spasticité « focale »

La spasticité n’est en fait jamais focale, cependant la gêne fonctionnelle qu’elle engendre peut n’être due qu’à un seul groupe musculaire (équin spastique de l’hémiplégique par exemple). Dans ce cas, les thérapeutiques par intervention directe sur le muscle ou sur le nerf innervant le muscle spastique, seront privilégiées. Pendant longtemps le traitement d’une spasticité « focale » a reposé sur la neurolyse chimique et la neurotomie ;

la neurolyse chimique correspond à une destruction du nerf par un agent chimique (alcool ou phénol) injecté à proximité du tronc du nerf. Les principaux nerfs cibles sont le sciatique poplité interne et le nerf obturateur. Cette technique entraîne une altération de la conduction nerveuse par altération des échanges Na+/K+ à l’origine d’une destruction axonale. Elle est un peu moins employée aujourd’hui car la destruction des fibres sensitives d’un nerf mixte peut entraîner, dans 15 à 20 % des cas, des douleurs de déafférentation ;

la neurotomie fasciculaire microchirurgicale correspond à une section de 4/5e des axones destinée à réduire la force de contraction du muscle. La neurotomie est utilisée pour le traitement d’un pied équin spastique ; elle peut également être réalisée pour traiter une spasticité gênante des adducteurs, des ischio-jambiers et des fléchisseurs du carpe et des doigts. La neurotomie est indiquée en cas d’échec ou d’arrêt des progrès sous médication et rééducation fonctionnelle.
Ces deux techniques avaient comme principal inconvénient d’entraîner un déficit moteur partiellement ou totalement irréversible dans le territoire concerné.

Toxine botulique
Au début des années 80, une nouvelle thérapeutique, reposant sur les propriétés des neurotoxines botuliques s’est développée et constitue dorénavant une solution de choix pour le traitement d’une spasticité « focale » ou « multifocale ».
Contrairement aux autres techniques de destruction nerveuses chirurgicales ou chimiques, l’effet de l’injection de toxine botulique est réversible, ce qui permet une adaptation (dose et site d’injection) en fonction de l’évolution des données cliniques et de la gêne fonctionnelle ressentie par le patient. De réalisation facile, une injection est peu douloureuse et peut être faite aussi bien à visée diagnostique que thérapeutique.

Neurotoxines botuliques : une solution de choix pour le traitement d’une spasticité « focale ».

La toxine botulique est une neurotoxine produite par le Clostridium botulinum. Seuls les sérotypes A et B commercialisés sous le nom de Botoxî, Dysportî et Neuroblocî sont utilisés en pratique clinique. Elle agit au niveau de la jonction neuromusculaire en bloquant le relargage d’acétylcholine dans la fente synaptique pendant en moyenne trois mois dans le muscle strié.
Considéré comme s»r et efficace, ce traitement entraîne peu d’effets indésirables. Le plus souvent, ces effets sont locorégionnaux par diffusion de la toxine aux muscles voisins du site d’injection. Plus rarement, surviennent des effets systémiques tels que des réactions anaphylactiques et surtout des réactions immunitaires avec en particulier l’apparition d’anticorps antitoxine responsables d’une résistance partielle ou complète au traitement par toxine botulique13. Très rarement peut survenir une faiblesse musculaire généralisée, encore appelée « botulisme like syndrom » ou « pseudo-botulisme » par diffusion de la toxine à l’ensemble de l’organisme.
Actuellement les injections de toxine botulique sont précédées d’un bloc anesthésique sélectif (injection de 1 à 2 ml de lidoca¯ne à proximité de la branche motrice du nerf repéré sous électrostimulation) afin d’aider le praticien à définir les muscles cibles, d’évaluer la fonction motrice des muscles antagonistes et ainsi d’optimiser la prise en charge thérapeutique du patient.

Les modalités de la rééducation

Pendant très longtemps, la prise en charge de la spasticité en kinésithérapie a reposé sur la technique de Bobath, l’application de froid, de chaud, etc. Ces traitements réduisent la spasticité, mais de fa§on transitoire et leurs effets disparaissent dans les deux ou trois heures qui suivent la séance. En revanche, l’étirement musculaire réalisé par le kinésithérapeute et/ou l’autoétirement réalisé par le patient sont essentiels, car ils préviennent le raccourcissement musculaire qui est l’une des cause de l’augmentation de la réponse mécanique du muscle à l’étirement. D’autres techniques sont également utilisées parmi lesquelles on retrouve :
? les stimulations électriques fonctionnelles telles la stimulation du SPE à la marche qui ont un effet de plus longue durée, et semblent restaurer une certaine normalité des circuits spinaux impliqués dans le mouvement volontaire et la marche14. Cette technique, très utilisée dans les pays nordiques et au Canada, est peu employée en France, les patients acceptant mal la stimulation électrique ainsi que la contrainte de pose, parfois délicate, des électrodes ;
? les stimulations magnétiques corticales itératives qui semblent avoir un effet sur la spasticité en particulier chez les malades atteints de sclérose en plaques15.

    Les thérapeutiques d’avenir

Il est reconnu que la spasticité résulte pour sa plus grande part de la « libération » de réflexes médullaires, ce qui explique que l’ensemble des thérapeutiques actuelles agissent sur le symptôme spasticité en tentant de potentialiser pharmacologiquement les circuits inhibiteurs spinaux fonctionnels. Une meilleure connaissance des mécanismes physiopathologiques impliqués dans la genèse de la spasticité et notamment le rôle de l’inhibition disynaptique Ib, de l’inhibition récurrente, de l’inhibition réciproque et du rôle joué par les voies descendantes supraspinales offriront très certainement d’autres possibilités thérapeutiques.

La thérapie génique et les greffes neuronales pourraient permettre une autre approche.

La thérapie génique et les greffes neuronales pourraient permettre une autre approche qui consisterait non plus à potentialiser des circuits spinaux ou fonctionnels, mais à en créer de nouveaux. Ces techniques qui sont en plein essor vont probablement dans les années à venir constituer des solutions de choix et peut-être permettre de traiter directement la cause de la spasticité.
Les travaux de Marsala et coll.16 qui ont montré, chez le rat paraplégique spastique d’origine ischémique, que la restauration d’un circuit inhibiteur interneuronal par greffe spinale de neurones gabaergiques entraînait une diminution de la spasticité, vont dans ce sens.

    Conclusion

Durant ces vingt dernières années, le traitement de la spasticité a bénéficié de deux grandes avancées thérapeutiques avec le baclofène intrathécal et la toxine botulique. Ces deux traitements permettent une prise en charge adaptée de la spasticité en fonction de son mode d’expression. Le baclofène intrathécal doit être envisagé devant toute spasticité « diffuse » fonctionnellement gênante non contrôlée par les traitements antispastiques oraux et la toxine botulique doit être utilisée dans le cadre de la prise en charge thérapeutique d’une spasticité responsable d’une gêne « focale ». Ces deux thérapeutiques permettent d’améliorer significativement le confort, la qualité de vie et les possibilités fonctionnelles des patients spastiques. Enfin une meilleure connaissance de la physiopathologie de ce signe clinique permettra dans l’avenir de nouvelles avancées thérapeutiques dans la prise en charge du patient spastique.

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