Petit guide pratique de la prescription d’antalgiques (comment je fais pour?)

Par Richard Trèves (CHU de Limoges)

1°) Comment je prescris face à une douleur aiguë et récente ?

Si le patient n’a reçu aucun traitement antalgique, je choisis parfois un opioïde fort en première intention ( exemple d’une sciatique hyperalgique ou d’une cruralgie?.).
Je peux proposer :
soit de titrer la morphine par voie orale : je débute par 10 à 30 mg toutes les 12 heures de morphine à libération prolongée.

soit de prescrire une dose différente entre le matin et le soir, en fonction de l’horaire de la douleur et de la pathologie à traiter ; dans l’exemple d’un rhumatisme inflammatoire o¹ le malade a mal surtout la nuit, au petit matin je lui donne une dose de morphine plus élevée le soir que le matin ; en revanche, chez l’arthrosique, je prescrirai une dose d’opioïde fort ou morphinique, plus élevée le matin que le soir.
Je rajoute des interdoses de morphine à libération immédiate, à 5 mg toutes les 4 heures ou à 10 mg selon le cas. Dans ce cas, cette dose de 10 mg représente classiquement 1/6 de la dose quotidienne de morphine.
L’intervalle entre les interdoses peut être raccourci jusqu’à une heure, si la douleur est intense.

2°) Comment je passe après titration à une prescription prolongée ?

Au bout de 24 heures, je fais un calcul de la dose totale de morphine consommée et je réajuste en fonction des doses de morphine. Par exemple : si le patient a consommé 60 mg/24 heures de morphine LP, s’il a reçu 6 interdoses à 10 mg, la dose totale est de 120 mg, je passe donc pour les jours suivants à la morphine LP à la dose de 60 mg le matin et le soir et ainsi de suite jusqu’à ce qu’il n’y ait plus besoin d’interdose.

3°) Comment je fais chez une personne âgée ?

Je préfère débuter uniquement par la morphine à libération immédiate à très faible dose, c’est-à-dire 5 ou 10 mg en raison du risque d’accumulation de la morphine et de la fréquence des effets indésirables.

4°) Comment je peux faire une titration par voie intra-veineuse ?

La titration par voie intra-veineuse a pour but d’assurer une analgésie très rapidement. Je recommande pour la période de titration 0,05 mg/kg à 0,15 mg/kg à partir d’ampoules à 10 mg de chlorydrate de morphine. La délivrance est fractionnée. Je dilue une ampoule, soit 1 ml, de 10 mg de chlorydrate de morphine dans 9 ml de sérum physiologique (1 ml = 1 mg).
J’injecte un bolus de 2 mg lentement, puis je réinjecte 2 mg toutes les 6 à 10 mn jusqu’  sédation de la douleur.
L’oxygène n’est pas loin : 3 l/mn. Je prescris systématiquement un anti-émétique en prophylaxie, comme le dropéridole ou les sétrons (hors AMM).
Il faut surveiller la conscience, les fréquences respiratoire et cardiaque, la pression artérielle et faire une évaluation répétée de l’horaire de la douleur.

5°) Que se passe-t-il s’il y a un surdosage ou une intolérance brutale ?

Si la fréquence respiratoire est inférieure à 10/mn, si le malade est somnolent, très difficile à réveiller, j’arrªte l’injection de morphine, j’utilise la naloxone. Je dilue une ampoule à 0,4 mg dans 9 ml de sérum physiologique et j’injecte en IV 1 ml toutes les 2 mn, jusqu’à  correction de la fréquence respiratoire.
Chez les personnes ¢gées de plus de 65 ans, la dose du bolus doit être réduite à 1 mg.

6°) Quand je choisis la voie sous-cutanée, comment je procède ?

J’utilise du chlorydrate de morphine à la dose de 5 à 10 mg toutes les 4 à 6 heures et au bout de 24 heures, après cette période probatoire dite de titration, j’adapte les doses.
Pour adapter les doses à partir de la voie sous-cutanée et pour passer à la voie orale, je multiplie par 2 à 3. En effet, 1 mg per os équivaut à 1/2 à 1/3 de mg en sous cutané.
Par habitude, pour passer de la voie sous cutanée à la voie orale, je multiplie la dose par 2.
Pour passer de la voie IV à la voie orale, je multiplie la dose orale par 3.

7°) Comment je procède pour passer de la voie orale à une voie injectable ?

Pour passer de la dose orale à la voie sous-cutanée, je réduis la posologie de moitié.
Pour passer de la dose orale à la voie intra-veineuse, je réduis la posologie du tiers.

8°) Comment j’augmente les doses au fur et à mesure des jours qui passent, si cela est nécessaire ?

On peut augmenter quotidiennement la posologie de 30 à 50 %.

9°) Qu’appelle-t-on une cure courte ?

Une cure courte est une cure brève de quelques jours, voire d’une semaine d’opioïde fort.

10°) Comment je fais pour prescrire un opioïde fort hors AMM ?

Les opioïdes forts hors AMM peuvent être prescrits dans les affections rhumatologiques non cancéreuses, à condition d’avoir utilisé la morphine et d’en avoir apporté la preuve. Dans ce cas l , j’utilise l’hydromorphone, qui est présentée à 4, 8, 16, 24 mg ou bien le Fentanyl, mais qui est plut´t réservé au traitement plus prolongé ( dosages   25, 50, 75, 100 gamma). L’Oxycodone est un opioïde fort récemment mis   notre disposition, que l’on peut prescrire mªme hors AMM ( dans les maladies chroniques non cancéreuses, après échec de la morphine).

11°) Comment je prescris la buprénorphine ?

La buprénorphine se présente sous forme de comprimés à 0,2 mg ou d’ampoules à 0,3 mg. Je prescris 4 comprimés maximum de buprénorphine ou 2 ampoules maximum par voie injectable.